新醫改背景下公立醫院的全成本核算及成本控制問題研究

降低群眾的看病成本是新醫療體制改革的基本目標之一。而國內的公立醫院則肩負著醫療體制改革的重任。經過長期的發展，公立醫院的發展規模和水平得到了很大程度地提高。但是醫院在內部管理上，尤其是在成本控制方面還存在著一定的漏洞。這些漏洞讓醫院逐漸偏離了公益屬性。如果能夠在醫院內部實現成本的全方位核算和管理，就可以讓醫院的成本費用透明化，降低醫患之間的信息不對稱，從而引導醫院合理地配置資源，更好地為患者服務。

一、相關概念介紹

（一）新醫療體制改革

2009年國務院向社會發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。這是醫療體制改革的首個文件，意見提出了要有效解決居民醫藥費用負擔，降低看病成本的短期目標，同時也提出了要建設覆蓋城鄉的全民醫療衛生制度的長遠目標。醫療衛生事業是重大的民生問題。深化醫藥衛生體制改革可以滿足人民群眾的醫療衛生需求，提高人民的健康素質，這是建設社會主義和諧社會的必然要求之一。

在醫療體制改革的過程中醫藥的成本費用以及公立醫院的成本管控成為很多學者關注的焦點。 2020年國家衛健委發布了《關于印發醫療機構內部價格行為管理規定的通知》，通知明確要求醫療機構對醫療服務過程中發生的服務項目、藥品和耗材的價格行為進行內部管理，加強成本控制。2021年國務院辦公廳發布了《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》，文件提出要強化改革系統聯動，著力解決看病難，看病貴的問題。這些醫療改革的文件中明確提出了加強藥品價格管理，解決群眾看病難看病貴的問題。而藥品和服務的價格和醫院的成本管控有著很強的相關性。因此公立醫院加強成本控制是新醫療衛生體制改革的必然要求。

（二）公立醫院

公立醫院就是由政府出資投辦的，具有公益屬性的，納入國家預算管理的，承擔著為社會公眾提供醫療服務的醫療機構。這些醫療機構的種類有著很強的豐富性，包括基層醫療機構、縣地級市的公立醫院以及大型的三甲醫院和專科醫院等。針對不同性質的公立醫院，國家目前采用差異化的預算管理方式。針對基層醫療機構，國家實施的是全額撥款的形式，而對于其他的公立醫院，則采取的差額撥款的預算辦管理辦法。

在新醫療體制改革的背景下，公立醫院面臨著轉型的重任。公立醫院要堅持公益的屬性，降低藥品的價格，加強成本管控，提高服務質量。同時醫院將會收到更多的政府專項補助。總而言之，公立醫院承擔著醫療體制改革的重要責任，關系到重要的民生服務。

二、公立醫院加強成本核算和成本控制的必要性

（一）降低醫療成本提高醫院經濟效益

近些年來，國家有關部門要求公立醫院要嚴格遵守國家下發的各種文件，利用一切手段建設良好的內部控制體系，加強內部管理，控制醫療成本，將醫院的藥物和服務成本控制在一定的范圍內。為落實上述要求，公立醫院加強了內部成本的控制工作，一方面公立醫院對涉及費用支出，藥品服務收入等問題進行了合理管理。對會計信息進行了有效地整合，為醫院的內部財務管理工作提供了數據支撐。而從實際情況來看，公立醫院加強成本核算和成本管理能夠達到優化財務流程，降低管理費用，提高財務管理水平的結果。

（二）加強成本控制彰顯醫院的公益屬性

在生產力不斷提高的背景下，醫療行業得到了快速發展。這在一定程度上，讓醫療行業的競爭變得日益激烈。公立醫院是具有公益屬性的醫療機構，其設立的主要目的是為群眾提供優質的醫療服務。但是在提供服務的過程中，醫院必須保證自有資產的充足，因此對醫院加強成本控制是極其必要的。公立醫院要想長期保持較好的競爭能力，就必須降低服務和藥品價格，這樣才能夠本質上降低患者的經濟壓力，為公立醫院的發展獲得良好的口碑。同時，這也是對醫院公益屬性的一種彰顯。

三、公立醫院成本核算和控制中存在的問題

（一）缺乏有效的成本核算和控制意識

首先，公立醫院在組織機構設置方面存在一定的問題，很多機構存在職責權限相互重疊的情況。因此部分醫療費用沒有非常清晰的界限。所以公立醫院要想開展成本核算和控制工作，就必須營造一個良好的成本控制環境。其次，很多公立醫院的運營模式還比較粗放，有關成本控制的制度還很欠缺。很多醫院的管理層是由醫療專家組成的，他們具有良好的醫療專業能力，但是卻缺乏財務管理和經濟管理的知識背景，沒有有效的成本控制意識。成本控制工作還沒有可以納入到工作規劃當中來，因此，醫院的機構設置和管理層的基本素養導致醫院整體缺乏成本控制意識。

（二）成本核算體系還不完善

公立醫院一般有醫院會計制度文件。這些文件雖然對成本核算的相關內容作出了規定，但是卻沒有相關的實施細則和應用指南。公立醫院在面臨一些復雜的成本核算問題時，沒有具體的細則可以依據。當前大多數公立醫院的成本核算工作由財務部門負責，而財務部門缺乏和業務部門的溝通和聯系。各個業務部門也沒有設立專門的成本核算員崗位。因此，各個醫院在成本核算上按照自己的理解來開展。有的醫院僅僅將成本核算工作下沉到科級，而很多部門在成本核算時甚至使用口徑不一的成本報表，這就無法實現各部門成本情況的對比。

（三）成本核算系統的功能不完善

很多公立醫院已經意識到了信息管理系統的重要性。在管理中引入信息元素能夠極大地提高成本核算的效率和效果。但是從實際情況來看，很多醫院的各個科室都存在著單獨的業務系統，而且這些業務系統不能兼容，在數據的口徑上也不一致。公立醫院的財務系統、手術麻醉系統和藥物管理系統不能實現無縫地銜接。從業務系統輸出的數據還需要進行二次轉換，但是信息系統還不具備智能轉換的功能，需要人工操作。人工操作一方面降低了工作效率，另外一方面提高了錯誤的發生率。這樣就讓成本核算的原始數據缺乏真實性和可靠性，這種情況嚴重影響了成本核算工作。

（四）公立醫院的投資型運營模式不科學

當前很多公立醫院積極地擴張醫院規模，大搞基建投資建設，增加床位。有的公立醫院積極擴張科室，成立中醫院部。其主要目的是增加高質量的硬件設備，期望通過擴張規模來追求業務效益的增長。這種模式在一定程度上，能夠為醫院帶來較好的經濟效益。如果在擴張的同時，不注重對資源的良好配置、加強內部管理、發揮管理效應、提高病床周轉率、降低人均治療費用、控制藥品價格等，那么靠這種高消耗，高投入的運營成長模式將逐漸讓醫院的發展遇到瓶頸。總之，這種發展模式是不可持續的。

（五）公立醫院的資源配置缺乏科學性

公立醫院的收入是由多種收入形式構成的。其中財政收入只占醫院收入的很小一部分。由于受到民營醫療機構的沖擊，很多公立醫院的收入水平并不高。即使是在這種情況下，很多公立醫院傾向投入資金搞基礎設施建設，而且醫院在設備采購的過程中缺乏科學性的論證，經常采購一些質次價高的設備，而且醫療設備的審批流程流于形式，沒有起到科學地控制作用。這種情況導致了資金的極大浪費。

很多公立醫院在設備的采購過程中缺乏預算控制，舉例來說，一些公立醫院的采購過程完全由科室主任、采購科室主任和院長控制。科室主任根據實際情況提出采購要求，采購部門在接到采購要求以后執行采購程序。很多設備廠商通過違規操作得以中標，然后用高于市場的價格將設備賣給醫院。整個采購流程缺乏預算論證和內控體系的控制，導致醫療設備成本虛高。

四、公立醫院成本核算和成本控制的完善策略

（一）建立公立醫院全成本核算體系

公立醫院的全成本核算體系指的是將公立醫院各個業務部門發生的成本費用納入到成本核算中，這些項目包括醫療的全成本和由科教項目形成的折舊費用，攤銷費用等。醫院全成本核算的內容有以下幾個方面。

首先，公立醫院要實行科室成本核算制度。應該將各個科室作為核算的基本單元，將科室內部發生的成本費用進行歸集，比如，可以將科室分為臨床科室、醫技科室、財務科室、人力資源科室。其次，要實行病種成本核算制度。公立醫院可以將病種作為核算的基本單元，根據病種進行成本費用的歸集，比如心血管手術、闌尾炎手術和針灸治療等。但是這種制度的難點在于怎樣將不同的病種實現嚴格的區分。最后，要建立診次和床日成本核算制度。公立醫院可以將門診的診次作為基本單元，計算每一個診次所發生的全部成本和費用，比如掛號費、診療費、藥品費等，也可以將床日成本作為核算的基本單元，可以計算每一個患者在一天的住院期間內所發生的各種費用，比如床位費、吸氧費、檢查費、化驗費等。

（二）建立全面預算管理制度

公立醫院應該健全預算管理制度，包括預算的編制、調整、審批、執行等環節，這些環節形成了一個良好的預算系統。而且要在不同的預算環節實行差異化的成本控制策略。公立醫院可以對即將發生的費用事前作出預算，在費用發生的過程中按照事先的預算來控制支出。舉例來說，在人員經費的預算編制方面，公立醫院可以將人員的工資獎金等標準同年度預算的目標掛鉤，合理地調控人員經費的預算金額。而設備的采購也要納入預算管理當中去，一旦發生設備采購的要求，就必須嚴格遵循預算制度，加強預算過程中的審批控制，完善決策中的民主程序。這樣才能夠保證公立醫院采購到質優價廉的醫療設備。

公立醫院年度的財務預決算體現了醫院的經營成果、財政收入支出等情況。這種情況為醫院進行績效考核提供了數據依據，而且醫院可以對成本超支項目進行進一步的分析，從而制定針對性的策略降低相關的項目成本。總而言之對，公立醫院成本管理實行全預算的管理是極為必要。

（三）提高財務人員的專業素質

從現階段的情況來看，很多公立醫院財務人員的成本管理意識比較薄弱。因此管理人員應該加強對成本核算和成本管控的認識，在具體的實踐中，公立醫院的管理層可以定期接受財務科室的專業知識培訓，增強對成本問題的認識和理解。而且，公立醫院可以暫時將支出管理作為成本管控的重點內容，在熟悉支出管理之后，可以將成本管控拓展到醫院管理的各個環節當中去。

除此之外，公立醫院應該主動加強財務部門人員的整體素養。財務部門可以定期開展針對財務人員的業務知識培訓，普及成本核算的方式和成本管理的制度。公立醫院還可以邀請行業內部的知名專家來醫院開展講座活動，傳授成本核算和管理的相關策略。總而言之，財務部門肩負著成本管控的直接責任，必須加強財務人員的成本管理素質。

（四）完善組織機構設置

公立醫院應該建立完善的成本核算和控制的組織機構，這個機構作為醫院成本管理的主要部門，承擔著全部的管理工作，包括建立成本核算制度、梳理核算流程、制定控制目標、分解預算指標、進行成本控制考核等。

首先，醫院可以成立成本核算領導小組。這個小組的領導可以是公立醫院的院長和總會計師，其成員包括各個業務部門和財務部門的領導。這個領導小組的主要工作內容是制定成本控制的總體目標、梳理核算流程、確定考核指標。

其次，醫院可以成立成本核算辦公室。這個核算辦公室可以設置在公立醫院的人力資源管理部門或者是財務部門。它主要負責具體的成本核算工作，包括制定成本核算的應用指南、劃分成本核算單元、普及成本核算的有關知識等。最后，公立醫院可以在各個業務部門和財務部門設置專職的成本核算員，讓其負責本部門成本核算數據的計算、審核和上報工作。

五、結語

公立醫院是落實醫療制度改革的重要主體，一定要加強改革的責任意識，為發展醫療公益作出貢獻。文章闡述了新醫療制度改革和公立醫院的有關概念，總結了公立醫院成本核算和控制方面存在的問題，比如公立醫院缺乏成本核算和管控的意識、成本核算體系還不完善、資源配置缺乏科學性等。文章從多個角度提出了解決策略，比如建立公立醫院的全成本核算體系、建立全面預算管理制度、提高財務人員素質等、完善組織結構設置等。期望文章的研究能為醫療機構貫徹新醫療改革制度提供參考。

本文來源：《商業觀察》http://www.shou182.com/w/jg/125.html